View Full Version: XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC

Ykhoa > HỆ TIÊU HOÁ > XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC


Title: XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC


admin - February 21, 2006 09:49 AM (GMT)
:ph43r:
Về mặt nguyên tắc, xử trí một chấn thương lồng ngực kín cũng giống như một vết thương ngực hở, do đó trong bài này chỉ những đặc điểm về thương tổn giải phẫu bệnh lư và lâm sàng mới tŕnh bầy riêng, c̣n thái độ xử trí sẽ tŕnh bày chung.

Chấn thương lồng ngực và vết thương lồng ngực là 2 thương tổn thường gặp trong cấp cứu hàng ngày. Nguyên nhân gây ra bao gồm: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn trong sinh hoạt, dao đâm. C̣n trong chiến tranh th́ phần lớn là do đạn, bom, hoặc mảnh đạn.

Là một thương tổn nặng do ảnh hưởng trực tiếp đến 2 cơ quan sinh tồn của cơ thể: phổi và tim nên bệnh nhân rất dễ tử vong mà những tử vong này phần lớn là ngay sau khi bị thương.

Việc sơ cứu ban đầu đóng vai tṛ hết sức quan trọng nhằm cứu bệnh nhân khỏi những rối loạn nặng nề về sinh lư tuần hoàn và hô hấp, tạo điều kiện để đủ thời gian chuyển bệnh nhân về tuyến điều trị thực thụ.

Nguyên tắc điều trị nhằm phục hồi thăng bằng sinh lư về tuần hoàn và hô hấp, những thương tổn giải phẫu đứng hàng thứ yếu, trừ khi những thương tổn này là quá nặng không sao phục hồi được thăng bằng sinh lư, lúc đó mới bắt buộc phải can thiệp phẫu thuật, nghĩa là có chỉ định mở ngực cấp cứu. Như vậy phần lớn chấn thương lồng ngực và vết thưong lồng ngực không cần phải mở ngực cấp cứu để sửa chữa các thương tổn bên trong.

Nhắc lại những điểm cơ bản về thăng bằng sinh lư

Thăng bằng sinh lư hô hấp dựa trên 3 yếu tố chính:

* Thành ngực:

- Bao gồm khung xương, các cơ hô hấp, cơ hoành và màng phổi lá thành. Thành ngực này vừa vững chắc lại vừa di động trong khi thở.
- Cơ hoành đóng vai tṛ hết sức quan trọng trong hô hấp nhất là ở trẻ em, một khi bị chèn ép (bụng chướng) sẽ dễ gây suy hô hấp.

* Đường hô hấp:

- Từ mũi, mồm qua khí phế quản vào đến phế nang. Đường hô hấp phải thông thoáng để đảm bảo trao đổi khí được tốt.
- Trong chấn thương lồng ngực đường hô hấp này rất dễ bị cản trở do dịch liết tăng lên, máu chảy vào hoặc do dị vật, nhưng một điều quan trọng hơn là do đau mà bệnh nhân không ho khạc để tống ra ngoài.

* Khoang màng phổi:

Khoang màng phổi là khoang giữa 2 màng phổi lá thành và lá tạng. B́nh thường do 2 lá sát vào nhau nên thực tế khoang màng phổi là một khoang ảo. áp lực khoang này thấp hơn áp lực khí quyển, thay đổi theo th́ thở ra hay thở vào (-10 đến -5cm H2O), khi ho áp lực âm hơn nhiều.

Khoang màng phổi là một khoang kín, khi bị thủng (vết thương ngực hở) áp lực âm sẽ mất, phổi không c̣n nở lên được nữa (tràn khí màng phổi). Khoang màng phổi thông thương với không khí bên ngoài gây nên những rối loạn nghiêm trọng khí thở.

Ba yếu tố trên liên quan trực tiếp với nhau. Trong hoàn cảnh b́nh thường, không có những rối loạn về hô hấp và tuần hoàn sẽ có những hằng số sinh lư sau:

pH: 7,40 - 7,42
pO2: 80 - l00mmHg
pCO2: 35 - 45mmHg
BE: ±2
SB: 24mEq

Trong chấn thương lồng ngực, nguyên tắc xử trí là lập lại thăng bằng sinh lư hô hấp, do đó cần phải nắm vững những yếu tố trên để đạt được hiệu quả trong điều trị.

Những thương tổn giải phẫu - cách xử trí:

1. Găy xương sườn

* Xương sườn bị găy là một thương tổn thường gặp trong chấn thương lồng ngực. Có 2 cơ chế găy:

- Găy trực tiếp: tác nhân gây chấn thương ở đâu th́ xương sườn găy ở đó. Đây là loại găy từ ngoài vào, do đó tạng nào nằm ngay sát ổ găy dễ bị thương tổn nhất (thường là phổi).
- Găy gián tiếp: tác nhân gây chấn thương ép từ phía trước ngực, c̣n phía sau lưng là một vật cản cố định, lồng ngực bị ép dẹt lại theo chiều trước sau, cung bên của xương sườn sẽ bị găy. Đây là loại găy từ trong ra ngoài. Tạng nằm giữa trung thất là tạng dễ bị thương tổn (tim, mạch máu lớn) (H.1 ).

* Bản thân găy xương sườn là một thương tổn lành nhẹ, thường không đế lại di chứng ǵ dù không điều trị, chủ yếu là những thương tổn kèm theo mới là thương tổn nặng và dễ gây biến chứng. T́m cơ chế găy làm cho dễ chẩn đoán thương tổn kèm theo.

* Tuy nhiên những trường hợp găy xương sườn sau đây cần chú ư:

- Găy xương sườn 1-2: xương sườn này được che phủ phía trước bởi xương đ̣n, phía sau là xương bả vai do đó rất hiếm khi bị găy. Trèo qua bờ trên xương sườn l từ trong ngực ra là động mạch dưới đ̣n, đi kèm là tĩnh mạch dưới đ̣n từ ngoài vào và bó dây thần kinh đám rối cánh tay. Phải một chấn thương rất mạnh mới làm gẫy xương sườn này được do đó bó mạch thần kinh rất dễ bị thương tổn.
- Găy xương sườn 8-9: thương tổn kèm theo là gan hoặc lách, nghĩa là những thương tổn ở bụng.
- Găy xương sườn ở người già: người già xương ṛn, dễ găy, nhưng do găy gây đau, người bệnh không dám ho, đờm răi tiết ra không được khạc ra ngoài dễ ứ đọng gây tắc phế quản làm xẹp phổi.
- Găy xương sườn ở trẻ em: trẻ em xương sườn c̣n mềm, rất khó găy, khi xương sườn bị găy có nghĩa là tác nhân chấn thương rất mạnh do đó thương tổn kèm theo là nghiêm trọng.

Từ những ư trên, khi khám bệnh không nên chỉ dừng lại ở xương sườn găy mà cần phải t́m những thương tổn kèm theo, chính những thương tổn này quyết định diễn biến của chấn thương.

* Cách thức xử trí:

Mặc dù đây là một găy xương nhưng do tính chất của lồng ngực là phải di động cho nên không nên cố định xương sườn găy bằng băng dính dán quanh ngực) mà điều chủ yếu là giảm đau.

Có 2 cách giảm đau: dùng các thuốc loại Paracetamol, nhưng tốt hơn là giảm đau tại chỗ bằng phong bế dây thần kinh liên sườn với các thuốc tê (Xylocaine, Marcaine) hoặc gây tê vùng (gây tê ngoài màng cứng với Morphine) Nếu phong bế dây thần kinh liên sườn th́ có thể tiêm ngay vào ổ găy tốt hơn là gây tê gốc dây thần kinh (4 khoát ngón tay từ đường giữa lưng).

2. Mảng sườn:
* Mảng sườn có nhiều loại:

- Mảng sườn trước hay c̣n gọi mảng ức sườn : Bao gồm xương ức và các sụn sườn. Đây là loại mảng sườn gây rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tuần hoàn v́ cơ hoành co kéo khi hô hấp.
- Mảng sườn bên là loại mảng sườn hay gặp nhất, không di động nhiều như mảng ức sườn.
- Mảng sườn sau là mảng sườn ít di động nhất v́ khi nằm mảng sườn đă bị hạn chế di động rồi, không cần cố định.
- Nửa mảng sườn : xương sườn chỉ găy một nơi, mảng sườn di động kiểu cánh cửa với bản lề là sụn sườn. Xảy ra ở người trẻ tuổi. (H.2)

* Diễn biến: Sau khi h́nh thành mảng sườn, tuỳ theo tính chất di động và chia thành:

- Mảng sườn di động: gây nên 2 hội chứng: hô hấp đảo ngược và trung thất di động.
- Mảng sườn cố định: do các đầu xương găy cài vào nhau, tuy cố định nhưng mảng sườn nhưng mảng sườn này có thể di động thứ phát di thau đổi áp lực đột ngột trong khoang màng phổi (ho), thường xảy ra trong khoang màng phổi sẽ hút mảng sườn này tụt vào trong mỗi ngày một sâu hơn, để lại di chứng hạn chế hô hấp.

Một điều cần nhớ là khi nhiều xương sườn găy th́ nhu mô phổi bên trong thường là bị tổn thương, gây nên tràn máu và tràn khí, xẹp phổi. Nhiều khi do những thương tổn này mà bắt buộc phải mổ để điều trị.

* Cách xử trí:

- Sơ cứu: ngay sau khi chẩn đoán có mảng sườn di động, phải sơ cứu rồi mới được chuyển bệnh nhân về trung tâm điều trị. Mục đích sơ cứu là nhằm không cho mảng sườn này di động: dùng 1 cuộn băng đặt vào vùng mảng sườn, rồi lấy băng khác cuốn ṿng quanh ngực làm cho mảng sườn luôn luôn ở tư thế thụt vào mà không phồng lên được. Như vậy sẽ tránh được những rối loạn tuần hoàn và hô hấp nhưng tất nhiên là hạn chế hô hấp.
- Điều trị thực thụ: có 2 cách điều trị:

* Cố định bên ngoài hay gọi là cố định giải phẫu, có thể thực hiện bằng nhiều cách:

Dùng nẹp Judet: cần chọn cỡ nẹp sao cho thích hợp với xương sườn: nẹp rộng th́ lỏng, nẹp bé th́ phải bóp nhiều dễ thoái hoá xương sườn (H.3) Xuyên đinh Kirschner qua ổ găy để giữ 2 đầu.

Kéo liên tục: dùng chỉ perlon to ṿng quanh xương sườn thuộc mảng sườn, có thể dùng loại kẹp cặp vải mổ, tất cả những sợi chỉ này (thay kẹp) buộc thành một túm rồi qua hệ thống ṛng rọc, quả tạ để kéo liên tục. (H.4) Trọng lượng kéo phụ thuộc từng bệnh nhân, miễn làm sao mảng sườn bị kéo ra ngoài mà không thụt vào trong được khi thở, để như vậy ít nhất trong một khoảng một tuần rồi giảm trọng lượng tạ xem mảng sườn có di động không để rồi dần dần bỏ hẳn.

* Cố định bên trong hay c̣n gọi cố định sinh lư: bệnh nhân được đặt nội khí quản (nếu phải đặt lâu dài một tuần th́ nên mở khí quản), dùng thuốc dăn cơ, rồi cho thở máy. V́ bệnh nhân không c̣n tự thở nữa nên áp lực âm tính trong khoang màng phổi không thay đổi do đó mảng sườn sẽ không di động. Sau khoảng một tuần rồi tập trung cai máy từ từ. Cố định bên trong thoạt nh́n tưởng là đơn giản, dễ thực hiện nhưng thực tế rất phức tạp v́ những săn sóc trong khi thở máy (tắc đờm răi, tràn khí màng phổi, dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân...) thường sau một thời gian người bệnh sẽ bị nhiễm trùng đường hô hấp, rất khó cai máy. Nói chung thái độ xử trí đối với mảng sườn như sau: đối với mảng sườn cố định phải theo dơi để pḥng di động thứ phát; đối với mảng sườn di động: kéo liên tục đối với mảng sườn trước và bên, nẹp Judet cho mảng sườn bên, mảng sườn sau không cần cố định.

+ Giải quyết đồng thời: dùng máy thở khi có đội ngũ y tá tốt, thành thạo để chăm sóc.

Cần nhớ trong mảng sườn lượng máu mất từ các ổ găy là đáng kể.

3. Tràn máu màng phổi

Tràn máu màng phổi là một biến chứng rất hay gặp trong chấn thương lồng ngực, và vết thương lồng ngực. Máu chảy vào màng phổi từ 3 nguồn sau: phổi, thành ngực, mạch máu trung thất.

* Về mặt chẩn đoán cần đặc biệt chú ư khi chụp X-quang ngực: v́ bệnh nhân không đứng được nên phải chụp nằm, h́nh tràn máu sẽ không c̣n điển h́nh nữa, rất dễ bỏ sót hoặc chẩn đoán sai (H.5).

* Diễn biến: máu vào trong khoang màng phổi có thể tiến triển theo những hướng sau: Nếu ít máu có thể tự tiêu mà ít để lại di chứng ǵ. Nếu nhiều ngoài khả năng phải mổ cấp cứu, nếu không c̣n chảy tiếp, có thể sẽ gây dầy dính màng phổi. Khi nhiễm trùng sẽ thành mủ màng phổi. Đôi khi máu đông thành cục không sao dẫn lưu ra được mà phải mổ.

* Cách xử trí:

Trên nguyên tắc, ngay sau khi chẩn đoán là tràn máu màng phổi, phải hút hết. Khi hút phải hút triệt để và không được gây bội nhiễm. Hút triệt để là hút hết và hút liên tục, do đó tốt nhất là đặt ống dẫn lưu màng phổi rồi lắp vào hệ thống hút liên tục. Chỉ khi không có điều kiện (phương tiện và người theo dơi) th́ mới chọc hút màng phổi bằng kim.

Do hút triệt để mà khoang màng phổi được lập lại như sinh lư b́nh thường, nghĩa là khoang trở thành ảo, áp lực âm. Phổi nở lên, áp sát màng phổi lá tạng với lá thành, nơi nhu mô phổi bị tổn thương sẽ dính với lá thành, bịt kín mà không chảy máu nữa. Sau khi đă đặt ống dẫn lưu và hút cần phải theo dơi số lượng máu chảy ra và phổi có nở lên không. Nếu máu ngày càng giảm, phổi nở lên như vậy điều trị bảo tồn sẽ thành công. Trong trường hợp ngược lại th́ phải mở ngực cấp cứu (xem phần chỉ định mổ ngực cấp cứu).

4. Tràn khí màng phổi:


Khí tràn vào khoang phổi là 2 nguồn: một là do vết thương ngực nở, hai là không khí từ nhu mô phổi x́ vào.

* Ngoài những dấu hiệu thông thường của tràn khí màng phổi, cần chú ư tới tràn khí màng phổi dưới áp lực không khí tràn vào màng phổi ngày một nhiều sau mỗi lần thở, áp lực khoang màng phổi ngày một tăng, đẩy lệch trung thất sang bên đối diện, ép phổi bên lành, làm cho bệnh nhân khó thở dữ dội dẫn đến ngừng thở. Nếu như không sơ cứu kịp thời th́ thường là bệnh nhân sẽ chết.

Trong tràn khí màng phổi, dấu hiện xquang là dấu hiệu đẩy (xem phần xẹp phổi).

* Cách xử trí:

Giống như tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi cũng phải được hút triểt để. Hút làm sao cho hết không khí trong khoang, nghĩa là lưu lượng hút ra phải lớn hơn lưu lượng không khí x́ vào khoang màng phổi. Nếu như hút không đạt được như trên th́ đương nhiên phổi không nở và 2 lá màng phổi không dán vào nhau để bịt chỗ không khí x́ từ như mô phổi.

Phổi nở lên c̣n phụ thuộc vào đường thở có thông không: nếu bị tắc do đờm răi th́ phổi vẫn xẹp dù đă tăng áp lực hút.

Trong trường hợp phổi không nở lên được, bắt buộc phải mổ để xử trí chỗ không khí x́ (thường là nhu mô phổi bị dập nát nhiều khí hoặc khí phế quản bị vỡ).

Trong tràn khí màng phổi dưới áp lực, lúc vận chuyển cần đặt van Heimliek, hoặc dùng một kim tiêm to có buộc đầu găng cao su đă cắt một đường, chọc vào khoang liên sườn 2-3 đường giữa xương đ̣n.

5. Xẹp phổi:

Xẹp phổi là một biến chứng rất hay gặp sau chấn thương. Nguyên nhân là do tiết đờm răi tăng, máu và dị vật nằm trong đường hô hấp, nhưng chủ yếu là do phản xạ ho của bệnh nhân giảm v́ đau quá. Chính v́ thế giảm đau có vai tṛ rất quan trọng để đề pḥng xẹp phổi.

* Cần phân biệt chính xác với tràn khí màng phổi. Xẹp phổi là do đường phế quản tương ứng bị tắc. Dấu hiệu Xquang là dấu hiệu "co" nghĩa là: trung thất bị kéo sang (trên phim xác định bằng bóng khí quản so với cột sống), cơ hoành bị kéo lên, các khoang liên sườn nhỏ lại, xương sườn xuôi hơn. C̣n trong tràn khí màng phổi dấu hiệu ngược lại nghĩa là "đẩy": trung thất sang bên đối diện, cơ hoành bị đẩy xuống, lồng ngực rộng hơn (các khoang liên sườn dăn ra). Nhu mô phổi ở đây v́ mất áp lực âm tính khoang màng phổi mà không nở lên được (chứ không phải là xẹp phổi) thu nhỏ, v́ thế mà nh́n rơ đường ranh giới trong khoang màng phổi (H.7).

* Cách xử trí:

Giảm đau sau chấn thương là chủ yếu để đề pḥng biến chứng này. Cần kích thích bệnh nhân ho và thở sâu.

Khi đă xảy ra xẹp phổi, phải t́m cách kích thích ho để dễ tống đờm răi ra ngoài: thuốc long đờm, thể dục liệu pháp, kích thích ho, nếu không đỡ mới bắt buộc phải soi hút phế quản.

6. Vết thương ngực hở:

* Một vết thương (bất kỳ ở đâu, không nhất thiết phải ở thành ngực) làm thủng màng phổi lá thành, khoang màng phổi thông với không khí bên ngoài th́ gọi là vết thương ngực hở.

Vị trí vết thương, ngoài thành ngực cần phải chú ư đến những vết thương khác như từ bụng lên, từ cổ xuống.

* Sau khi có vết thương, lỗ thủng có thể được bịt lại (do sơ cứu hoặc do tự vết thương được bịt lại) khoang màng phổi không thông với không khí bên ngoài, chỉ c̣n tràn khí hoặc/ và tràn màng máu màng phổi. Nếu vết thương vẫn c̣n hở, sẽ gây 2 hội chứng: hô hấp đảo ngược và trung thất di động: khi thở ra không khí một phần ra ngoài 1phần sang bên phổi bị thương, trung thất sang bên bị thương làm cho không khí từ trong khoang màng phổi qua vết thương ra ngoài. Lúc hở vào hiện tượng ngược lại (H.8). Hai hội chứng này gân t́nh trạng thiếu ôxy nghiêm trọng v́: không khí hít vào lại có một phần là không khí cặn của lần thở ra trước từ phổi bên bị thương sang, phổi đáng lẽ phải nở lên th́ do trung thất bị hút sang làm cho nở kém, quả tim lắc lư làm cho máu từ 2 tĩnh mạch chủ khó trở về tim. Do thiếu ôxy mà bệnh nhân thở nhanh hơn, càng nhanh th́ tối loạn càng nhiều. V́ thế nếu không sơ cứu kịp thời, bệnh nhân rất dễ chết.

* Cách xử trí:

Nếu vết thương c̣n đang hở, phải nhanh chóng bịt kín lại. Khi đă được bịt kín, khoang màng phổi c̣n lại tràn khí và tràn máu. Cách thức xử trí như hai phần trên đă nơi.

7. Vỡ phế quản:

* Nguyên nhân thường là do tai nạn xe cộ với tốc độ cao, chấn thương kín vào vùng ngực và thanh quản lại đóng kín. Phần lớn các trường hợp là do vỡ ở gần chỗ phân chia khí phế quản, thương tổn có thể là vỡ một phần (thường là phần màng) hoặc đứt hoàn toàn phế quản.

Khoảng 30% các trường hợp là chết trước khi vào viện. Việc chẩn đoán thương tổn này cũng rất khó do đó ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị v́ đă để lại vùng hẹp phế quản với xẹp phổi tương ứng.

* Những dấu hiệu sau đây cần nghĩ đến vỡ phế quản:

- Chấn thương kín, mạnh vào vùng trên của ngực.
- Gẫy các xương sườn từ 1-3
- Khó thở nhiều, ho ra máu và tràn khí dưới da.
- Tràn khí màng phổi dưới áp lực hoặc tràn khí cả 2 bên, tràn khí trung thất.
- Phổi không nở lên được dù đă tăng rất nhiều áp lực hút.
- Khó thở nhiều khi hút ống dẫn lưu màng phổi.

Soi phế quản là một thăm khám rất quan trọng để xác định chẩn đoán, xác định vị trí cũng như mức độ thương tổn từ đó đề ra cách xử trí, trong lúc cấp cứu không nên chụp phế quản, khi đă ổn định th́ có thể chụp.

* Cách thức xử trí:

Đối với những trường hợp rách nhỏ phế quản, điều trị bảo tồn, soi phế quản để theo dơi sự liền. Mở khí quản thường khống có tác dụng. Mổ để khâu phế quản là một phẫu thuật khó. Ngay từ lúc gây mê đặt nội khí quản đă phải rất chú ư nếu không sẽ gây suy hô hấp cấp. Phải phẫu tích kỹ càng, cắt bỏ những mô dập nát rồi mới khâu nối. Nên dùng chỉ Vicryl 3/0 hoặc 4/0.
[COLOR=red]
8. Vỡ động mạch chủ do chấn thương kín[/COLOR
]

Không phải là một thương tổn hiếm gặp, thường là do tai nạn xe cộ (chiếm tới 6% các trường hợp mổ xác): tốc độ dừng đột ngột, đoạn động mạch chủ xuống được các động mạch liên sườn giữ lại, c̣n đoạn quai động mạch chủ theo quán tính văng ra phía trước, do đó vùng vỡ động mạch chủ thường là nơi tiếp giáp của 2 đoạn này (phía chân động mạch dưới đ̣n trái). Khoảng 80% là chết do chảy máu dữ dội vào khoang màng phổi, chỉ những trường hợp lớp vỏ ngoài của động mạch chủ và màng phổi trung thất ngăn không cho chảy máu ào ạt mới sống sót.

* Không kể tới những trường hợp chết do chảy máu dữ dội, những bệnh c̣n sống đến viện trong t́nh trạng ổn định, phải nghĩ đến thương tổn này khi có những dấu hiệu sau:

- Tai nạn xe cộ với tốc độ nhanh.
- Liệt hay giảm cảm giác 2 chân dù thoảng qua trên một bệnh nhân không có chấn thương cột sống.
- Chệnh lệch áp lực động mạch giữa tay và chân.
- Tiếng thổi tâm thu trước ngực hoặc sau lưng giữa 2 xương bả vai.
- Chụp ngực không chuẩn bị: trung thất rộng hơn 8cm mất h́nh quai động mạch chủ, khí quản đẩy lệch kể cả phế quản trái, thực quản bị đẩy.
. Chụp cản quang động mạch chủ.
. Chụp cắt lớp ngực.

* Cách xử trí:

Mổ cấp cứu là một thủ thuật đ̣i hỏi phải hết sức khẩn trương cả về phẫu thuật lẫn hồi sức.

Mổ tŕ hoăn hoặc mổ vào giai đoạn đă thành một túi phồng động mạch chủ: có th́ giờ chuẩn bị và có thể dùng máy tim phổi hỗ trợ trong khi cặp động mạch chủ.

Khâu nối trực tiếp hoặc qua một đoạn ghép (H.9).

9. Vết thương ngực bụng:

Vết thương ngực bụng thường dùng để chỉ những vết thương xuyên từ ngực xuống bụng qua cơ hoành hoặc theo chiều ngược lại. Ở đây không bao gồm loại có vết thương ngực và bụng riêng biệt (nghĩa là cơ hoành không bị thủng).

V́ cơ hoành bị thủng nên 2 ổ ngực và bụng thông với nhau, áp lực trong khoang màng phổi hút lên (máu, dịch trong ḷng đường tiêu hoá, hay cả các tạng trong bụng).

* Về mặt chẩn đoán, cần phải chú ư để khỏi bỏ sót thương tổn ở ổ bên kia (đối với vết thương bụng xuyên lên ngực, dễ sót tổn thương trong ngực và ngược lại). Ngoài việc định hướng đâm xuyên, vị trí vết thương, một số dấu hiệu sau đây cần phải nghĩ đến:

- Vết thương vào ngực nhưng bụng có dấu hiệu chảy máu hoặc viêm phúc mạc (đôi khi dấu hiệu này rất khó khám v́ máu hoặc dịch tiêu hoá bị hút lên phổi, hoặc chỉ có vết thương ngực mà làm nửa bụng co cứng).
- Vết thương ngực nhưng phim chụp lại thấy có liềm hơi trong bụng.
- Vết thương bụng nhưng lại khó thở và trên phim Xquang có tràn khí hay tràn dịch.
- Vết thương bụng hoặc vết thương ngực nhưng không có dấu hiệu thoát vị ở bên ngực.

* Cách xử trí:

Mấy điều chủ yếu cần phải nhớ:

- Bao giờ cũng dẫn lưu màng phổi rồi mới quyết định xử trí ở đâu trước: sau khi dẫn lưu màng phổi nếu tổn thương trong ngực là không có chỉ định mổ cấp cứu, th́ mổ bụng trước.
- Bao giờ cũng phải t́m lỗ thủng ở cơ hoành để khâu kín lại.
- Nếu không có chỉ định mổ ngực (chỉ dẫn lưu màng phổi) th́ trước khi khâu kín cơ hoành cần hút sạch khoang màng phổi qua đường bụng, nhất là sau khi ăn no mà dạ dày bị thủng.
- Các ống dẫn lưu (ngực và bụng) đều phải hút và kín, không được để ống dẫn lưu bụng hở, không khí qua đó sẽ lên khoang màng phổi.

Các chỉ định mổ ngực cấp cứu:

Phần lớn các chấn thương ngực và vết thương ngực đều điều trị bảo tồn mà không cần phải mổ ngực cấp cứu. Những hoàn cảnh sau đây mới phải mổ:

* Tràn máu màng phổi không cầm:

Sau khi dẫn lưu màng phổi, lượng máu chảy ra với lưu lượng 300ml/h trong 3 giờ liền. Tuy nhiên không thể máy móc dựa vào cơn số này mà quyết định. Thí dụ: do máu cục làm tắc dẫn lưu, ở trẻ nhỏ ... Cần phải căn cứ thêm vào t́nh trạng toàn thân, h́nh chụp Xquang ngực.

* Tràn khí màng phổi không cầm:

Dù đă tăng áp lực áp lực hút mà phổi vẫn không nở lên, lượng khí x́ qua ống dẫn lưu lại tăng lên, đôi khi tăng áp lực hút lại làm cho bệnh nhân khó thở hơn.

Thường trong những trường hợp này là vỡ phế quản hoặc nhu mô phổi dập nát nhiều.

* Vết thương thực quản:

Rất hiếm gặp
Soi thực quản sẽ xác định chẩn đoán.
Mở ngực khâu thực quản cần phải kèm với mở thông dạ dày để nuôi dưỡng.

* Chấn thương tim (vỡ tim hoặc vết thương tim).

Khi có tổn thương tim (vết thương hay do chấn thương kín) sẽ thể hiện bằng hội chứng: Hội chứng mất máu và Hội chứng chèn ép tim cấp tính
Đối với vết thương tim: dấu hiệu gợi ư là vị trí vết thương ở vào tam giác tim.
Đối với chấn thương kín: dấu hiệu gợi ư là găy xương ức (H.10).


Choáng mất máu
Chèn ép tim cấp

Toàn thân
Nằm yên
Dăy dụa

Nhợt
Tím

H.A động mạch
Tụt
Kẹp

H.A tĩnh mạch
Tụt
Cao


Dẫn lưu màng phổi:

Dẫn lưu màng phổi là một thủ thuật rất thường làm trong chấn thương cũng như vết thương ngực. Đây là một thủ thuật cơ bản trong điều trị. Cần phải thực hiện đúng những nguyên tắc nếu không tai biến đem lại c̣n tác hại hơn là không làm. Trong thực tế thường thấy những dẫn lưu màng phổi làm sai quy cách.

* Ống dẫn lưu:

Là một ống nhựa, không cứng quá nhưng cũng không mềm quá sẽ bị bẹp, phía trong được tráng Silicon dể tránh máu cục h́nh thành.
Cỡ ống là 18 - 32 Fr đối với người lớn, trẻ em dùng cỡ nhỏ hơn ( 3 Fr = 1mm).
Ống dài khoảng 40 cm, có một vài lỗ bên không đối xứng ở phần đặt trong màng phổi, đầu ngoài hơi loé ra để lắp ống nối.
Nếu tốt hơn ống có một đường chỉ cản quang để khi chụp ngực có thể biết đầu ống ở đâu.

* Vị trí:

Đối với dẫn lưu máu: đặt ống dẫn lưu qua khoang liên sườn 5-6 đường nách giữa, đối với dẫn lưu khí, đặt qua khoang liên sườn -3 đường vú (có thể chỉ đặt 1 ống dẫn lưu máu cho cả khí cũng được).

* Hút liên tục.

Sau khi đặt cần hút ống dẫn lưu ngay. Hút phải có tiêu chuẩn: hút liên tục 24/24 và áp lực điều khiển ở khoảng -20cm H2O.
Cần có b́nh điêu chỉnh áp lực giữa máy hút và ống dẫn lưu ngực để đảm bảo chắc chắn là đạt được áp lực theo ư muốn.
Toàn bộ hệ thống hút phải kín (H.11)
Sau khi đặt cần theo dơi ống dẫn lưu:

- Lưu lượng máu chảy ra hàng giờ.
- Lượng khí ph́ ra.
- Chụp Xquang ngực xem c̣n ứ đọng trong khoang màng phổi không, phổi nở lên không.

Cần luôn luôn vuốt ống để tránh máu cục làm tắc. Nếu ống dẫn lưu tắc cần phát hiện ngay để thông lại hoặc thay ống.
Dấu hiệu tắc là: mức nước trong ống không c̣n lên xuống khi thở (cần tháo ra khỏi máy hút để quan sát).
Khi đă giải phóng hết khoang màng phổi khỏi máu và khí, phổi đă nở lên hoàn toàn th́ phải rút ngay dẫn lưu, không nên để lâu sẽ bội nhiễm khoang màng phổi.





* Hosted for free by zIFBoards